OBJEDNÁNÍ KE VSTUPNÍMU VYŠETŘENÍ

Pro objednání na první vyšetření vyplňte, prosím, tento jednoduchý formulář. Po zpracování údajů Vás budeme kontaktovat zprávou na uvedenou emailovou adresu.

Křestní jméno *

Příjmení *

Zdravotní pojišťovna *

Vyšetření *

Rok narození *

Jak jste se o nás dozvěděli?

Poznámka

Telefon *

Email *

Message

Přístupový kód obdržíte od distributora RehaCom. Kontaktujte nás prostřednictvím KONTAKTNÍHO FORMULÁŘE.

First Name

Anamnestický dotazník

Název formuláře *

Text dotazníku *

Přepnout editor

Poznámky k vyplnění dotazníku

Přepnout editor

Storno

Name

PŘIHLÁŠKA DO DENNÍHO STACIONÁŘE

Pro objednání služby denního stacionáře vyplňte, prosím, tento jednoduchý formulář. Po zpracování údajů Vás budeme kontaktovat zprávou na uvedenou emailovou adresu.

Křestní jméno *

Příjmení *

Zdravotní pojišťovna *

Klienti ostatních zdravotních pojišťoven se mohou obrátit na příslušného revizního lékaře. Smlouva s Vaší pojišťovnou je v současnosti v jednání.

Rok narození *

Poznámka

Telefon *

Email *

Message

Křestní jméno *

Příjmení *

Email *

Telefon *

Předmět *

Zpráva

Name

Odeslání dokumentů do zdravotnického zařízení

Dokumenty jsou součástí zdravotní dokumentace a slouží pouze ke stanovení odpovídající diagnózy. Nebudou poskytnuté jinému subjektu. Přenos souborů v internetu je kryptograficky zabezpečen proti zneužití osobních dat.

Telefon na pacienta *

Nahrání dokumentů *

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Phone